約 2,613,967 件
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概念 クリオグロブリンとは5度に冷却すると白色沈殿として出現する免疫グロブリン分画の一つで、IgGとIgM に属する γグロブリンである。 臨床的にはレイノー現象および紫斑の原因となる。 分類 本態性 症候性 多発性骨髄腫・慢性肝疾患・感染症などに続発するものをいう。近年になってHCV感染症が重視されている。 →膜性増殖性腎炎 症状 クリオグロブリン血症性紫斑 寒冷暴露時の紫斑およびリベドを生じる。 レイノー現象 関節炎 検査所見 寒冷沈降 血清を冷却すると白色沈殿を生じる。 赤沈とCRPの解離 赤沈は遅延するがCRPは偽陽性を示す。
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M クリオグロブリン血症
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2 膠原病と類縁疾患 約50％ A 全身性エリテマトーデス〈SLE〉 B 抗リン脂質抗体症候群 C 全身性硬化症〈強皮症〉 D 皮膚筋炎，多発性筋炎 E Sjogren症候群 F 混合性結合組織病〈MCTD〉 G 結節性多発動脈炎 H 側頭動脈炎 I リウマチ性多発筋痛症 J 大動脈炎症候群〈高安動脈炎〉 K 過敏性血管炎 L Schonlein-Henoch紫斑病 M クリオグロブリン血症 N リウマチ熱 O 関節リウマチ P 悪性関節リウマチ Q 成人Still病 R 若年性特発性関節炎〈JIA〉，若年性関節リウマチ S 強直性脊椎炎 T 反応性関節炎〈Reiter症候群〉 U サルコイドーシス V Bechet病 W Weber-Christian病 X 川崎病〈小児急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群〉 Y Goodpasture症候群 Z 再発性多発軟骨炎 AA Felty症候群 AB 線維筋痛症 AC 乾癬性関節炎，掌蹠膿疱症性関節炎 AD 痛風，偽痛風 AE ANCA関連血管炎〈顕微鏡的多発動脈炎，アレルギー性肉芽腫性血管炎，Wegener肉芽腫症〉 AF 慢性疲労症候群 101F69 疾患と症候の組合せで正しいのはどれか。 a 結節性多発動脈炎――黄疸 b Behcet病――――――結節性紅斑 c Wegener肉芽腫症――点状出血 d 大動脈炎症候群―――紫斑 e 過敏性血管炎――――血圧の左右差 × a ○ b × c × d × e 正解 b
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血管炎性ニューロパチーと関与のある全身性の疾患は、血管炎と膠原病である。 1施設28年間血管炎性ニューロパチー106例のレビューによると 血管炎(72)Churg-Strauss syndrome-22 結節性多発血管炎-19 Wegener肉芽腫症-14 顕微鏡的多発血管炎-8 クリオグロブリン血症?-2 Henoch-Schonlein紫斑病?-1 膠原病(16)RA?-12 SLE-4 Nonsystemic vasculitic neuropathy(11) その他(7)傍腫瘍症候群?-4 感染症-3 Treatment of vasculitic peripheral neuropathy a retrospective analysis of outcome. Mathew L; Talbot K; Love S; Puvanarajah S; Donaghy M QJM. 2007 Jan;100(1) 41-51. PMID 17189246⇒? 全身性血管炎 血管炎には、より血管炎性ニューロパチーと密接に関係するものがある。細動脈、小・中径動脈を障害する血管炎は、神経障害と最も関連するものである。一方過敏性血管炎?のように小血管のみを傷害する血管炎や高安動脈炎?のように大血管のみを障害する血管炎は、めったに血管炎性ニューロパチーと関連することはない。よって、これらの症状をもつ患者に血管炎性ニューロパチーが出現すると基礎疾患の再考のきっかけとなる。 ANCA関連血管炎 末梢神経系の障害の比率はそれぞれ以下の通り Wegener肉芽腫症の15% 顕微鏡的多発血管炎の70% Churg Strauss症候群の80% #inculde 結節性多発動脈炎 結節性多発動脈炎の患者の50-70%に末梢神経障害が出現する。関連した臨床症状は皮膚潰瘍?,手指の虚血、血管造影で見える微細動脈瘤である。 #inculde クリオグロブリン血管炎? 混合性クリオグロブリン血症?の2/3の患者で電気生理学的検査にて末梢神経障害を指摘できる1),2)。 これらの患者では循環血中のクリオグロブリンが神経の脈管"vasa nervorum"に沈着する。神経障害は典型的には、四肢末梢に対称的に, 感覚障害を主体に出現する3)。 HCV関連クリオグロブリン血症?は、原因不明の末梢神経障害と考えられている。HCV未診断の時点で高い確率で発症しているとする研究もある3)4)5)。しかしクリオグロブリン血管炎?性末梢神経障害は関連する臨床徴候(紫斑、初期の紫斑による色素沈着、皮膚潰瘍等)に欠く。 クリオグロブリン血管炎?はHIV感染症?の合併症として報告されている。血管炎性ニューロパチーはHIV感染症?それ自身の症状でもありHIV/AIDS末期の日和見感染の症状でもある(HIV関連ニューロパチー?)。 1) Peripheral neuropathy in essential mixed cryoglobulinemia. Garcia-Bragado F; Fernandez JM; Navarro C; Villar M; Bonaventura I, Arch Neurol 1988 Nov;45(11) 1210-4 PMID 2847694⇒? 2) Cryoglobulinemia is a frequent cause of peripheral neuropathy in undiagnosed referral patients. Gemignani F; Melli G; Inglese C; Marbini A , J Peripher Nerv Syst 2002 Mar;7(1) 59-64. PMID11939353 ⇒? 3) Clinical spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. Gemignani F; Brindani F; Alfieri S; Giuberti T; Allegri I; Ferrari C; Marbini A J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10) 1410-4. PMID16170087 ⇒? 4) Vasculitic neuropathies. Griffin JW Rheum Dis Clin North Am 2001 Nov;27(4) 751-60, vi. PMID11723762 ⇒? 5) 5)Vasculitic neuropathy. Said G Curr Opin Neurol 1999 Oct;12(5) 627-9. PMID10590900 ⇒? 膠原病 血管炎性ニューロパチーはSLEやRA?, Sjogren症候群?と関連することがある。これらの疾患と関連する末梢神経障害のポイントは以下の通り SLE 最も多いの急性・亜急性、対称性の感覚性あるいは運動性の多発ニューロパチー。多くの患者ではまず両下肢の感覚低下をきたす。 単ニューロパチー?, 多発単ニューロパチーを別個あるいは同時に発症することもある。これらの症状は重なり合って、対称性の遠位多発ニューロパチーとなることもある。 最も少ない末梢神経障害は上行性の運動神経根ニューロパチーでありGBS?と似ている。 Peripheral sensorimotor and autonomic neuropathy associated with systemic lupus erythematosus. Clinical, pathological and immunological features. McCombe PA; McLeod JG; Pollard JD; Guo YP; Ingall TJ Brain 1987 Apr;110 ( Pt 2) 533-49. PMID 3032329 ⇒? A prospective study of neurophysiologic, neurologic and immunologic abnormalities in systemic lupus erythematosus. McNicholl JM; Glynn D; Mongey AB; Hutchinson M; Bresnihan B. J Rheumatol 1994 Jun;21(6) 1061-6. PMID 7932416 ⇒? A controlled study of peripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus. Omdal R; Mellgren SI; Husby G; Salvesen R; Henriksen OA; Torbergsen T. Acta Neurol Scand 1993 Jul;88(1) 41-6. PMID 8372628 ⇒? Vasculitis in systemic lupus erythematosus prevalence and clinical characteristics in 670 patients. Ramos-Casals M; Nardi N; Lagrutta M; Brito-Zeron P; Bove A; Delgado G; Cervera R; Ingelmo M; Font J. Medicine (Baltimore). 2006 Mar;85(2) 95-104. PMID 16609348 ⇒? RA? 電気性理学的検査ではRAの患者の約10%に神経障害を認める。最も多いのは緩徐進行性で末梢優位、対称性の感覚・運動性多発ニューロパチーである。多くの場合、病態生理学によればこれらの神経障害は血管炎に由来する。 これらの血管炎性ニューロパチーはリウマチ性血管炎?に発症しているタイプと考えられる。典型的な症状は、血性学的に陽性、破壊的な"燃え尽き"ステージの関節病変の関節炎をもつ患者によく起こる。関節外症状(強膜炎?,心外膜炎?, 皮膚潰瘍?, 腸間膜動脈血管炎?が血管炎性ニューロパチーに合併し、急性多発単ニューロパチーの形をとる。 Peripheral neuropathy with necrotizing vasculitis in rheumatoid arthritis. A clinicopathologic and prognostic study of thirty-two patients. Puechal X; Said G; Hilliquin P; Coste J; Job-Deslandre C; Lacroix C; Menkes CJ. Arthritis Rheum 1995 Nov;38(11) 1618-29. PMID 7488283 ⇒? Sjogren症候群? 末梢神経障害はSjogren症候群?の約10%に発症する。これは通常対称性の感覚運動多発ニューロパチーの形をとる。感覚障害は異常錯感覚が優位である。組織病理学的には血管周囲の細胞浸潤と軸索神経障害が血管炎の病態と考えられる場合があるが、明らかな血管炎がなくても単核細胞の浸潤が起こっていることの方が多い。自己免疫障害と脳神経ニューロパチー?起こることもある。 Nonsystemic vasculitic neuropathy Nonsystemic vasculitic neuropathyは血管炎性ニューロパチーの中では少数派である。生検にて診断された血管炎性ニューロパチー71症例のうち22症例(31%)が他組織の障害を認めなかった。 Nonsystemic vasculitic neuropathy a clinicopathological study of 22 cases. Kararizou E; Davaki P; Karandreas N; Davou R; Vassilopoulos D. J Rheumatol 2005 May;32(5) 853-8. PMID 15868621 ⇒? 限局した末梢神経の血管炎にて発症した患者は間もなくして他組織の障害を発症する。最終的には他器官の血管炎に進行し、全身性疾患と診断されることがある。 ___ PMID 0000⇒? ⇒[編集]
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ⅩⅠ アレルギー性疾患，膠原病，免疫病 約5％ 1 アレルギー性疾患 約30％ A アナフィラキシー B アレルギー性結膜炎 C 鼻アレルギー〈アレルギー性鼻炎〉 D 花粉症 E 蕁麻疹 F アトピー性皮膚炎 G アレルギー性接触皮膚炎 H 血管性浮腫 I 気管支喘息 J 肺好酸球症〈PIE症候群〉 K アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 L 過敏性肺（臓）炎 M 薬物アレルギー N 食物アレルギー O 血清病 P 昆虫アレルギー Q 職業性アレルギー 2 膠原病と類縁疾患 約50％ A 全身性エリテマトーデス〈SLE〉 B 抗リン脂質抗体症候群 C 全身性硬化症〈強皮症〉 D 皮膚筋炎，多発性筋炎 E Sjogren症候群 F 混合性結合組織病〈MCTD〉 G 結節性多発動脈炎 H 側頭動脈炎 I リウマチ性多発筋痛症 J 大動脈炎症候群〈高安動脈炎〉 K 過敏性血管炎 L Schonlein-Henoch紫斑病 M クリオグロブリン血症 N リウマチ熱 O 関節リウマチ P 悪性関節リウマチ Q 成人Still病 R 若年性特発性関節炎〈JIA〉，若年性関節リウマチ S 強直性脊椎炎 T 反応性関節炎〈Reiter症候群〉 U サルコイドーシス V Bechet病 W Weber-Christian病 X 川崎病〈小児急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群〉 Y Goodpasture症候群 Z 再発性多発軟骨炎 AA Felty症候群 AB 線維筋痛症 AC 乾癬性関節炎，掌蹠膿疱症性関節炎 AD 痛風，偽痛風 AE ANCA関連血管炎〈顕微鏡的多発動脈炎，アレルギー性肉芽腫性血管炎，Wegener肉芽腫症〉 AF 慢性疲労症候群 3 原発性・続発性免疫不全症 約20％ A 無ガンマグロブリン血症 B 選択的IgA欠乏症 C 胸腺低形成 D 重症複合免疫不全症 E 慢性肉芽腫症 F 白血球粘着異常症 G Chediak-Higashi症候群 H Wiskott-Aldrich症候群 I 毛細血管拡張性失調症〈Loius Bar症候群〉 J 高IgE症候群 K 原発性補体欠乏症 L 後天性免疫不全症候群〈AIDS〉 M 感染による免疫不全症 N 悪性腫瘍による免疫不全症 O 自己免疫疾患による免疫不全症 P 医原性免疫不全症 このページを編集
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- testtest -- test (2007-11-11 10 30 45) testtesttest -- test (2008-11-11 15 13 35) 名前 コメント 無症候性脳梗塞 一過性脳虚血発作 脳出血 intracranial hemorrhage from arteriovenous malformation(avm)(動静脈奇形からの頭蓋内出血) アテローム血栓性脳梗塞 心原性脳塞栓症 ラクナ梗塞 貧血 anca pr3-anca pmid0000 脳膿瘍 静脈洞血栓症 脳炎 髄膜炎 低血糖症 非ケトン性高血糖性昏睡 てんかん発作 toddo麻痺 片麻痺性片頭痛 薬物中毒による脳卒中様症状 melas 異常感覚 しびれ 脱力 橈骨神経 坐骨神経 腓骨神経 前脛骨筋 脛骨神経 尺骨神経 正中神経 神経伝導速度 神経根障害 神経叢障害 デルマトーム 腕神経叢 腰神経叢 上肢末梢神経症候群 下肢末梢神経症候群 過敏性血管炎 anca関連血管炎 喘息 アレルギー性鼻炎 鼻茸 肺胞出血 酸塩基平衡・電解質異常 呼吸性アシドーシス anion gap 乳酸アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アルカローシス 高na血症 低na血症 高k血症 低k血症 高ca血症 低ca血症 高p血症 低p血症 高mg血症 低mg血症 心臓血管系疾患 薬剤 内分泌・代謝系疾患 消化管・肝胆膵系疾患 泌尿器・生殖器疾患 血液疾患 感染症 皮膚疾患 筋骨格系疾患 神経疾患 呼吸器疾患 hiv感染症 クリオグロブリン血症 henoch-schonlein紫斑病 関節リウマチ 傍腫瘍症候群 高安動脈炎 皮膚潰瘍 クリオグロブリン血管炎 混合性クリオグロブリン血症 hcv関連クリオグロブリン血症 hiv関連ニューロパチー sjogren症候群 単ニューロパチー guillain barre症候群 リウマチ性血管炎 強膜炎 心外膜炎 腸間膜動脈血管炎 pmid7488283 脳神経ニューロパチー pmid15868621 pmid15604903 pmid_______ 軸索障害 髄鞘障害 guillain-barre症候群 fikscher症候群 バグ・不具合を見つけたら？ お手数ですが、こちらからご連絡宜しくお願いいたします。 ⇒http //atwiki.jp/guide/contact.html 分からないことは？ @wiki ご利用ガイド よくある質問 @wikiへお問い合わせ 等をご活用ください
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糸球体疾患２ ネフローゼ症候群とは？ +... 高度蛋白尿＋低アルブミン血症 成人のネフローゼ症候群の診断基準は？ +... 尿蛋白≧3.5g、血清Alb≦3.0、浮腫、脂質異常症 小児のネフローゼ症候群の診断基準は？ +... 夜間蓄尿≧40mg/時/m2、血清Alb≦2.5 小児の一次性ネフローゼ症候群で多いのは？ +... 微小変化型（80%） 成人の一次性ネフローゼ症候群で多いのは？ +... 膜性腎症 臨床像： 蛋白尿・低アルブミン血症 低アルブミン血症→血管内脱水→アルドステロン亢進→さらに水貯留 低アルブミン血症→コレステロール代謝異常 フィブリノーゲン↑→血栓症 利尿期→低カリウム低Cl→アルカローシス 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS） 血尿は？ +... 血尿はない 電顕像は？ +... 足突起消失 MCNSではT細胞のサイトカインによりチャージバリアーのみが消失→分子量の小さい蛋白質が漏出。尿蛋白の選択性は高い サイズバリアーは保たれているため分子量の大きい赤血球は漏出しない。 ステロイドで寛解率高いが再発も多い。 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS） 蛍光像は？ +... 硬化部にIgM、C3顆粒状沈着 腎予後は？ +... 不良。ステロイド抵抗性が多く、１０年で末期腎不全になる。 若年者に多い。HIV、ヘロイン中毒に続発することもある。 尿蛋白の選択性は低い→血尿（＋）、IgGクリアランス↑ 膜性腎症 二次性膜性腎症の原因は？４つ +... 悪性腫瘍、感染症（B肝、梅毒）、膠原病（SLE、RA）、薬剤（金・ペニシラミン） ↑不明熱といっしょ。 血尿は？ +... まれ 光顕像は？ +... PAM染色でspike lesion 蛍光像は？ +... IgG、C3が係蹄壁にそって顆粒状に沈着 予後は？ +... 良好。ゆっくり進行し、一部は自然寛解。一次性の80%は治療により寛解。 潜在的に発症し、慢性に経過。 ICが基底膜に沈着→補体活性化→基底膜の透過性の変化→蛋白尿 膜性腎症が高齢者に起こった場合は、悪性腫瘍を疑う（合併率10%） 膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN） 二次性の原因は？３つ +... C肝、クリオグロブリン血症、SLE 蛋白質・血尿は？ +... 必発・高度。 検査所見は？ +... CH50・C3・C4↓ 光顕像は？ +... 基底膜の二重化、糸球体係蹄の分葉化 蛍光像は？ +... 係蹄とメサンギウムにC3を中心としてIgG、IgMの沈着 予後は？ +... 不良。5-10年で半数は腎不全 I型II型III型に分かれるがII型は外された 糸球体疾患＋低補体血症→PSAGN、MPGN、ループス腎炎 二次性ネフローゼ症候群 二次性ネフローゼ症候群の原因は？ +... 糖尿病性腎症、ループス腎炎、アミロイド腎症、ヘノッホ ほかパラプロテイン腎症、悪性腫瘍、感染症など B肝→MN C肝→MPGN MRSA腎炎 HIV関連腎症 パルボ
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セロコンバージョンの際、C型肝炎ではクリオグロブリン血症を合併し、膜性増殖性腎炎を発症することがある。 クリオグロブリンとは5度に冷却すると白色沈殿として出現する免疫グロブリン分画の一つで、IgGとIgM に属する γグロブリンである。 臨床的にはレイノー現象および紫斑の原因となる。 多発性骨髄腫・慢性肝疾患・感染症などに続発するものをいう。近年になってHCV感染症が重視されている。 赤沈は遅延するがCRPは偽陽性を示す。
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Guillain－Barre症候群と 慢性炎症性脱髄性多発根神経炎（CIDP） で有効性が証明さ れ，最近，保険適用が認められた治療法である． 20世紀80年代,免疫グロブリンの静注(intra−venous immune globulin, IVIg)は免疫不全疾患の治療に応用し始めた。副作用が少ないため,比較的に広範囲に応用された。神経疾患の中で, ギランーバレー症候群(Guillain−Barresyndrome, GBS), 慢性炎症性脱髄性多発神経炎(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP), 多巣性運動ニューロパチー(multifocal motor neuropa−thy, MMN), 重症筋無力症(myasthenia gravis, MG)及び 多発性硬化症(multiple selerosis, MS) などの疾患の発病はすべて免疫反応に関わる。IVIg治療を経て,特に多変数無作為対照臨床試験ではIVIgの有効性が示され,臨床応用にエビデンスに基づいた医療根拠を提供した。 Data from the ScienceChina, LCAS. Translated by JST
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血管炎性ニューロパチー vasculitic neuropathy総論 発症機序二つの経路免疫複合体の沈着 immune complex deposition 細胞性免疫Cell-mediated immunity 病理 血管障害パターン 臨床徴候神経学的症状多発単ニューロパチー Mononeuritis multiplex 多発ニューロパチー Polyneuropathy 神経根障害? Radiculopathy /神経叢障害?Plexopathy 神経学的でない症状 全身性疾患との関連全身性血管炎ANCA関連血管炎 結節性多発動脈炎 クリオグロブリン血管炎? 膠原病SLE RA? Sjogren症候群? Nonsystemic vasculitic neuropathy 診断病歴 身体所見 検体検査ANA 特異的ANA ANCA クリオグロブリン, RF 治療 血管炎性ニューロパチー vasculitic neuropathy 総論 血管炎疾患は末梢神経を含む複数の器官・組織に影響を及ぼす 血管炎が神経の脈管"vasa nervorum"に及ぶと、しばしば末梢神経の重篤な虚血を惹起し、臨床的に重篤な続発症に至る可能性がある。 血管炎性ニューロパチーは、通常、皮膚、肺、腎臓やその他の器官を含みうる全身症状の一側面である。 例えば、ANCA関連血管炎(Wegener肉芽腫症, 顕微鏡的多発血管炎, Churg Strauss症候群等)による障害は、血管炎性ニューロパチーを引き起こす。結節性多発動脈炎(PN)と混合型クリオグロブリン血症?は、末梢神経に影響を及ぼすことがある。 ごく一部の血管炎患者で、末梢神経のみの症状の呈することがある。この場合、nonsystemic vasculitic neuropathy(あるいはisolated peripheral nervous system vasculitis)といわれる. 明らかな血管炎の全身症状が無くても,nonsystemic vasculitic neuropathyは重篤な機能障害を引き起こす疾患となりうる。末梢神経系の再生には月～年単位の期間を要するので、治療の目標は、神経の脈管"vasa nervorum"の炎症を可能な限り速くコントロールし、神経系のダメージを最小に抑えることとなる。 発症機序 二つの経路 免疫複合体の沈着 immune complex deposition 免疫複合体の血管壁の沈着が単球を活性化し、炎症性サイトカインを放出し、障害部位への好中球浸潤を促す。好中球よりフリーラジカルが放出され、神経組織の障害が助長される。 細胞性免疫Cell-mediated immunity 細胞性免疫は、抗原提示細胞(内皮細胞を含む)が関連のある抗原を末梢血内cytotoxic T-cellに提示した時に起こる。この相互作用の結果、炎症性サイトカインや細胞接着分子、その他の炎症性mediaterが産生され、好中球とリンパ球が内皮細胞を破壊する。 細胞性免疫は"pauci-immune"inflammationに特徴づけられるANCA関連疾患の発症機序の中心と考えられている。 免疫複合体と細胞性免疫経路は相互排他的なものではない。例えば、HCV関連混合性クリオグロブリン血症では、免疫複合体の沈着が著明であるが、神経生検において、mRNAの発現は、IFγ,TNFα, Mφ炎症性タンパク-1αを含むさまざまなT cell 炎症性メディエータにて増加している。 Involvement of chemokines and type 1 cytokines in the pathogenesis of hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis neuropathy. Saadoun D; Bieche I; Maisonobe T; Asselah T; Laurendeau I; Piette JC; Vidaud M; Cacoub P, Arthritis Rheum 2005 Sep;52(9) 2917-25. PMID 16142759⇒? Wegener肉芽腫症 血清病?serum sickness クリオグロブリン血症? 病理 炎症反応の為、神経の脈管"vasa nervorum"を構成する血管を閉塞する。組織病理学的所見は、神経障害を引き起こす各々の疾患によりさまざまであり、その治療のステージによって生検が検討される。疾患の重症度によって種々の軸索脱落の段階が起こる。 末梢神経を潅流する血管の血管壁への慢性リンパ球浸潤は、血管炎性ニューロパチー関連疾患で典型的である。Churg-Straus syndromeでは、神経の脈管"vasa nervorum"への好酸球浸潤があり、患者の80%に血管炎性ニューロパチーの症状がある。神経の脈管周囲の白血球破砕性血管炎?が初期に見られる。 血管炎性ニューロパチーの組織病理学的所見は、神経鞘血管の、血管周囲と貫壁性の、単核球浸潤を認める。この炎症性浸潤は、まずT cellとMφによるが、血管壁のフィブリノイド壊死に至る。多くの場合,免疫複合体の役割は初期にあり、免疫グロブリンと補体の血管壁の沈着が明らかになっている。 Histopathologic specificity of systemic vasculitis. Lie JT , Rheum Dis Clin North Am 1995 Nov;21(4) 883-909.PMID 8592742⇒? 血管障害パターン 虚血病変は末梢神経に沿ってランダムに起こる。臨床的には、非対称性(asymmetric), つぎはぎ状(patchy), 末梢性(distal)の感覚・運動神経となる。最も長い神経が最初に冒される。時間がたって、左右対称性となっていく。 栄養血管の分水嶺領域にある神経組織は特に虚血に脆弱である。有髄線維?は虚血に敏感である。しかし、病気の進行につれて無髄線維?もダメージを受ける。 臨床徴候 血管炎性神経障害の臨床徴候はは神経学的なものとそうでないものとに分かれる 神経学的症状 痛みのような異常感覚?paresthesia しびれ感?numbness 脱力?weakness が血管炎性神経障害の症状となる。 症状は突然発症であったり緩徐進行性であったりする。 この三つの神経障害のパターンは、多発単ニューロパチー、遠位性多発ニューロパチー、神経根障害、神経叢障害である。 多発単ニューロパチー Mononeuritis multiplex 血管炎性ニューロパチーの3タイプのうち、多発単ニューロパチーは血管炎の診断に最も特異的なものである。多発単ニューロパチーは、身体の別々の部位に2個以上の神経が障害されることを言う。例えば"wrist-drop"は橈骨神経?の梗塞で起こるし、"foot-drop"は坐骨神経?か腓骨神経?の障害で起こる。 神経の長さが血管炎性ニューロパチーを起こす頻度に関与し、最も長い神経が最初にダメージを受けるので、"foot-drop"は多発単ニューロパチー最もよくみられる症状である。患者は診察されるまで背屈の筋力低下に気づかないことが多い。Foot-dropは患者の歩行を観察して分かるかもしれない。前脛骨筋?が筋力低下した患者は患側の膝を高く上げて弱った足がひっかからないようにし、"足をはたくように(foot-slapping)"歩くようになる。 脛骨神経?や、尺骨神経?や、正中神経?等の他の末梢神経が障害される。神経梗塞は最終的に筋肉の消耗をきたし、多くの場合改善しない。多発単ニューロパチーが進行すると、さらに多くの神経が障害されることになり、最終的に、より対称的に、また神経症状が融合することになる。 多発ニューロパチー Polyneuropathy 末梢優位、対称性の多発ニューロパチーは考えられているよりもより一般的であり、非対称性のものも指摘されている。身体所見で分かるよりも神経伝導速度?で、非対称性の多発ニューロパチーが分かることが多い。 神経根障害? Radiculopathy /神経叢障害?Plexopathy 神経根障害?と神経叢障害?は, 結節性多発動脈炎と関連が指摘されている。 Allan, SG, Towla, HM, Smith, CC, et al. Painful brachial plexopathy an unusual presentation of polyarteritis nodosa. Postgrad Med J 1982; 58 311. デルマトーム?に沿う神経障害は、神経根障害?の特徴である。一方、症状や所見で一つの神経や神経根を同定できない場合、腕神経叢?や腰神経叢?の障害を疑う. 上肢末梢神経症候群?(upper extremity peripheral nerve syndrome)/下肢末梢神経症候群?(lower extremity peripheral nerve syndrome) 神経学的でない症状 発熱, 倦怠感、体重減少は非特異的な症状だが、末梢血中サイトカインやそのほかの生体メディエーターと関連がある。これらの障害はnonsystemic vasculitic neuropathyよりも、全身性の血管炎による神経障害で起こることが多い。 末梢神経の他に特異的な傷害される器官は基礎疾患の診断の手助けとなりうる。 紫斑や皮膚潰瘍は小・中血管の血管炎と関連している(過敏性血管炎?やWegener肉芽腫症など) 気管の障害は一部のANCA関連血管炎?の構成要素である(Wegener肉芽腫症の破壊性の上気道炎、Churg Strauss症候群の喘息?,アレルギー性鼻炎?,鼻茸?、すべてのANCA関連血管炎におこりうる肺胞出血?など) Interstinal anginaは中血管レベルの腸間膜血管炎の徴候であり、結節性多発動脈炎(PN)に見られる 全身性疾患との関連 血管炎性ニューロパチーと関与のある全身性の疾患は、血管炎と膠原病である。 1施設28年間血管炎性ニューロパチー106例のレビューによると 血管炎(72)Churg-Strauss syndrome-22 結節性多発動脈炎-19 Wegener肉芽腫症-14 顕微鏡的多発血管炎-8 クリオグロブリン血症?-2 Henoch-Schonlein紫斑病?-1 膠原病(16)RA?-12 SLE-4 Nonsystemic vasculitic neuropathy(11) その他(7)傍腫瘍症候群?-4 感染症-3 Treatment of vasculitic peripheral neuropathy a retrospective analysis of outcome. Mathew L; Talbot K; Love S; Puvanarajah S; Donaghy M QJM. 2007 Jan;100(1) 41-51. PMID 17189246⇒? 全身性血管炎 血管炎には、より血管炎性ニューロパチーと密接に関係するものがある。細動脈、小・中径動脈を障害する血管炎は、神経障害と最も関連するものである。一方過敏性血管炎?のように小血管のみを傷害する血管炎や高安動脈炎?のように大血管のみを障害する血管炎は、めったに血管炎性ニューロパチーと関連することはない。よって、これらの症状をもつ患者に血管炎性ニューロパチーが出現すると基礎疾患の再考のきっかけとなる。 ANCA関連血管炎 末梢神経系の障害の比率はそれぞれ以下の通り Wegener肉芽腫症の15% 顕微鏡的多発血管炎の70% Churg Strauss症候群の80% Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. Pagnoux C; Guillevin L, Curr Opin Rheumatol 2005 Jan;17(1) 41-8.PMID 15604903⇒? 結節性多発動脈炎 結節性多発動脈炎の患者の50-70%に末梢神経障害が出現する。関連した臨床症状は皮膚潰瘍?,手指の虚血、血管造影で見える微細動脈瘤である。 Peripheral neuropathy in systemic vasculitides. Pagnoux C; Guillevin L, Curr Opin Rheumatol 2005 Jan;17(1) 41-8.PMID 15604903⇒? クリオグロブリン血管炎? 混合性クリオグロブリン血症?の2/3の患者で電気生理学的検査にて末梢神経障害を指摘できる1),2)。 これらの患者では循環血中のクリオグロブリンが神経の脈管"vasa nervorum"に沈着する。神経障害は典型的には、四肢末梢に対称的に, 感覚障害を主体に出現する3)。 HCV関連クリオグロブリン血症?は、原因不明の末梢神経障害と考えられている。HCV未診断の時点で高い確率で発症しているとする研究もある3)4)5)。しかしクリオグロブリン血管炎?性末梢神経障害は関連する臨床徴候(紫斑、初期の紫斑による色素沈着、皮膚潰瘍等)に欠く。 クリオグロブリン血管炎?はHIV感染症?の合併症として報告されている。血管炎性ニューロパチーはHIV感染症?それ自身の症状でもありHIV/AIDS末期の日和見感染の症状でもある(HIV関連ニューロパチー?)。 1) Peripheral neuropathy in essential mixed cryoglobulinemia. Garcia-Bragado F; Fernandez JM; Navarro C; Villar M; Bonaventura I, Arch Neurol 1988 Nov;45(11) 1210-4 PMID 2847694⇒? 2) Cryoglobulinemia is a frequent cause of peripheral neuropathy in undiagnosed referral patients. Gemignani F; Melli G; Inglese C; Marbini A , J Peripher Nerv Syst 2002 Mar;7(1) 59-64. PMID11939353 ⇒? 3) Clinical spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. Gemignani F; Brindani F; Alfieri S; Giuberti T; Allegri I; Ferrari C; Marbini A J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10) 1410-4. PMID16170087 ⇒? 4)Vasculitic neuropathies. Griffin JW Rheum Dis Clin North Am 2001 Nov;27(4) 751-60, vi. PMID11723762 ⇒? 5)Vasculitic neuropathy. Said G Curr Opin Neurol 1999 Oct;12(5) 627-9. PMID10590900 ⇒? 膠原病 血管炎性ニューロパチーはSLEやRA?, Sjogren症候群?と関連することがある。これらの疾患と関連する末梢神経障害のポイントは以下の通り SLE 最も多いの急性・亜急性、対称性の感覚性あるいは運動性の多発ニューロパチー。多くの患者ではまず両下肢の感覚低下をきたす。 単ニューロパチー?, 多発単ニューロパチーを別個あるいは同時に発症することもある。これらの症状は重なり合って、対称性の遠位多発ニューロパチーとなることもある。 最も少ない末梢神経障害は上行性の運動神経根ニューロパチーでありGBS?と似ている。 Peripheral sensorimotor and autonomic neuropathy associated with systemic lupus erythematosus. Clinical, pathological and immunological features. McCombe PA; McLeod JG; Pollard JD; Guo YP; Ingall TJ Brain 1987 Apr;110 ( Pt 2) 533-49. PMID 3032329 ⇒? A prospective study of neurophysiologic, neurologic and immunologic abnormalities in systemic lupus erythematosus. McNicholl JM; Glynn D; Mongey AB; Hutchinson M; Bresnihan B. J Rheumatol 1994 Jun;21(6) 1061-6. PMID 7932416 ⇒? A controlled study of peripheral neuropathy in systemic lupus erythematosus. Omdal R; Mellgren SI; Husby G; Salvesen R; Henriksen OA; Torbergsen T. Acta Neurol Scand 1993 Jul;88(1) 41-6. PMID 8372628 ⇒? Vasculitis in systemic lupus erythematosus prevalence and clinical characteristics in 670 patients. Ramos-Casals M; Nardi N; Lagrutta M; Brito-Zeron P; Bove A; Delgado G; Cervera R; Ingelmo M; Font J. Medicine (Baltimore). 2006 Mar;85(2) 95-104. PMID 16609348 ⇒? RA? 電気性理学的検査ではRAの患者の約10%に神経障害を認める。最も多いのは緩徐進行性で末梢優位、対称性の感覚・運動性多発ニューロパチーである。多くの場合、病態生理学によればこれらの神経障害は血管炎に由来する。 これらの血管炎性ニューロパチーはリウマチ性血管炎?に発症しているタイプと考えられる。典型的な症状は、血性学的に陽性、破壊的な"燃え尽き"ステージの関節病変の関節炎をもつ患者によく起こる。関節外症状(強膜炎?,心外膜炎?, 皮膚潰瘍?, 腸間膜動脈血管炎?が血管炎性ニューロパチーに合併し、急性多発単ニューロパチーの形をとる。 Peripheral neuropathy with necrotizing vasculitis in rheumatoid arthritis. A clinicopathologic and prognostic study of thirty-two patients. Puechal X; Said G; Hilliquin P; Coste J; Job-Deslandre C; Lacroix C; Menkes CJ. Arthritis Rheum 1995 Nov;38(11) 1618-29. PMID 7488283 ⇒? Sjogren症候群? 末梢神経障害はSjogren症候群?の約10%に発症する。これは通常対称性の感覚運動多発ニューロパチーの形をとる。感覚障害は異常錯感覚が優位である。組織病理学的には血管周囲の細胞浸潤と軸索神経障害が血管炎の病態と考えられる場合があるが、明らかな血管炎がなくても単核細胞の浸潤が起こっていることの方が多い。自己免疫障害と脳神経ニューロパチー?起こることもある。 Nonsystemic vasculitic neuropathy Nonsystemic vasculitic neuropathyは血管炎性ニューロパチーの中では少数派である。生検にて診断された血管炎性ニューロパチー71症例のうち22症例(31%)が他組織の障害を認めなかった。 Nonsystemic vasculitic neuropathy a clinicopathological study of 22 cases. Kararizou E; Davaki P; Karandreas N; Davou R; Vassilopoulos D. J Rheumatol 2005 May;32(5) 853-8. PMID 15868621 ⇒? 限局した末梢神経の血管炎にて発症した患者は間もなくして他組織の障害を発症する。最終的には他器官の血管炎に進行し、全身性疾患と診断されることがある。 診断 血管炎性ニューロパチーを疑う患者の診断の評価は、詳細な病歴、身体所見、選択された検査所見、神経学的検査(神経伝導検査?、筋電図?)にてなされる。血管炎性ニューロパチー診断のゴールドスタンダードは神経生検?であり、しばしば筋生検?も併せて行われる。 病歴 詳細なシステムレビューは、全身性血管炎にて障害される他臓器、特に下記のものを擁する。 眼(充血、眼痛?, 視力低下?) 耳(聴力障害?, 耳痛?) 口(口腔内潰瘍, 歯肉炎?) 鼻(鼻閉?, かさぶた, 鼻出血?) 肺(咳嗽?, 喀血?) 皮膚(皮疹?, 網状皮斑?, 皮膚潰瘍?) 身体所見 詳細な身体所見は全身性血管炎に合致する所見を見つけうる。血管炎性ニューロパチーのある患者は、他臓器(関節炎、副鼻腔炎、皮膚潰瘍等)の臨床像が前面に立っているときは、神経障害に気付かないことがある。他覚的な筋力低下所見(foot-drop, wrist-drop)や深部腱反射の低下を調べるべきである。糖尿病でない場合、多発単ニューロパチーは高率に血管炎を疑う。 検体検査 検体検査は、血管炎性ニューロパチーの診断に有用である。診断的な検体検査項目は、病歴・身体所見にて疑われた疾患の診断・除外の為に選択される。 CBC, 細胞分画 血清Cr, GFR 検尿, 尿沈渣 抗核抗体 ANCA? 抗dsDNA抗体? 抗核抗体各種(抗Sm抗体?, 抗ssA抗体?, 抗ssB抗体?, 抗RNP抗体?) リウマチ因子? クリオグロブリン? HBV?、HCV?検査 ライム病?検査 補体検査(C3, C4) ANA 抗核抗体の存在は非特異的ではあるものの、SLE, RA?, Sjogren症候群?などの膠原病の存在の証拠となる。 クリオグロブリン血症?や、ANCA関連血管炎?の患者でもANA陽性のことがある。ANA160倍以上であれば、さらに原因となる特異的抗体を明らかにする為の精査を要する 特異的ANA dsDNA, Sm, ribonucleoprotein(RNP)に対する自己抗体の存在はSLEに矛盾しないが診断とは言えない。Ro/SS-A?, La/SS-B抗体?の存在はSjogren症候群やSLEの患者に見られる。 ANCA ANCA陽性は、Wegener肉芽腫症, 顕微鏡的多発血管炎, Churg-Strauss syndrome等で見られる。しかし、抗MPO等、ANCA陽性単独では診断には十分ではない。 クリオグロブリン, RF 混合性クリオグロブリン血症?では、モノクローナルIgM, ポリクローナルIgGにより構成された沈殿があり、IgMがRF活性(つまり、IgG Fc portionに対する反応性)を常に示す。その結果、混合性クリオグロブリン血症?のある患者は皆RF陽性で、しばしば強陽性である。FR陽性はまたRAに矛盾しない。 治療